Reizigersadvies

Gaat u op reis? Wij geven u graag advies

Wij adviseren u graag bij vakanties/reizen naar het buitenland. Dr. Brosterhaus Dors heeft hiervoor een speciale scholing gevolgd. De vaccinaties worden voor u bij de apotheek besteld. De kosten hiervan kunnen door de zorgverzekering vergoed worden, dit kunt u zelf bij u zorgverzekering navragen. Na het invullen van de vragenlijst, duurt het gemiddeld 1 week voordat het reizigersadvies voor u bekend is.

Meer informatie over op reis gaan in het buitenland kunt u vinden op lcr.nl

Daarnaast kunt u bij ons een vaccinatieboekje bestellen. (€5,00 per stuk)

Persoonlijke gegevens

Voor- en achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Reisgegevens

Vertrekdatum *

Bestemming 1 *

Verblijfsduur *

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstop/overige landen

Reden van de reis *

Verblijfsomstandigheden *

Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen *

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? *

Welke vaccinatie heeft u gehad, en wanneer?

Heeft u problemen gehad na deze vaccinatie?

Extra informatie over eventuele vaccinaties (optioneel)

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? *

Bent u onder controle van een specialist? *

Heeft u een of meer van de volgende aandoeningen (gehad)?

Depressie op psychische problemen? *

Diabetes mellitus (suikerziekte)? *

Epilepsie? *

Hartziekten? *

Hepatitis? *

HIV/AIDS? *

Longziekten? *

Maag-/darmklachten of operaties? *

Nierziekten? *

Psoriasis? *

Is uw milt verwijderd? *

Gebruikt u regelmatig medicijnen? *

Welke medicijnen zijn dit?

Gebruikt u de anticonceptiepil? *

Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? *

Geeft u borstvoeding? *

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? *

Waar bent u allergisch voor?

Bent u allergisch voor andere stoffen? *

Waar bent u verder allergisch voor?

Extra informatie over medische gegevens (optioneel)

Bedankt voor uw inzending. We komen zo spoedig mogelijk met u in contact om ons advies voor uw reis door te nemen.

Er was een probleem met het versturen van het formulier. Probeert u het nog eens of neem contact met ons op.

Gaat u op reis? Wij geven u graag advies

Persoonlijke gegevens

Reisgegevens

Vaccinatiegegevens

Medische gegevens

Adresgegevens

Contactgegevens

Snel naar